Come funziona l'assistenza sanitaria in Europa

In generale, la maggior parte delle nazioni europee (oltre ad altre in tutto il mondo) ha un qualche tipo di assistenza sanitaria universale. Secondo la definizione fornita dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ciò significa che tutti hanno uguale accesso a un'assistenza sanitaria di qualità che migliora la salute dei pazienti e che la ricerca di tale assistenza non causerebbe danni economici a chi la riceve.

Sebbene sia facile per gli americani generalizzare l'assistenza sanitaria europea in un unico gigantesco conglomerato di copertura universale, in realtà esistono molti sistemi diversi in tutto il continente. Ogni Paese ha trovato il proprio modo di organizzare le compagnie assicurative, i medici e i sistemi ospedalieri. Ma a prescindere dal Paese, l'assistenza sanitaria in Europa è stata concepita con lo stesso obiettivo: garantire che ogni persona abbia accesso ai servizi sanitari di base.

Dato che le nazioni europee esistono da molto più tempo dell'America, hanno provato quasi tutti gli scenari possibili e, per la maggior parte, sono approdate a tre sistemi: a pagamento unico, socializzato e privatizzato, ma regolamentato. Naturalmente, c'è una certa varietà tra i Paesi e non ci sono due sistemi uguali.

Una delle principali analogie tra i sistemi sanitari europei è che tutti i cittadini sono inclusi. Anche nei sistemi parzialmente privatizzati, è in vigore (e rigorosamente applicato) un mandato individuale per garantire che le persone sane entrino nel sistema per contribuire a compensare i costi delle persone malate. Un'altra caratteristica comune è che l'assistenza sanitaria in Europa (a prescindere dal sistema) è finanziata in gran parte dalle tasse raccolte dai datori di lavoro e dai cittadini.

In molti casi, ciò avviene attraverso una semplice imposta sui salari, simile a quella proposta dal senatore Sanders nel suo piano Medicare-For-All e a come già oggi finanziamo Medicare. Tuttavia, ci sono sempre altre fonti, tra cui (ma non solo) fondi federali stanziati provenienti dalle imposte sul reddito, dalle stesse compagnie assicurative e da tasse aggiuntive su tabacco e alcol (simili a quelle che alcune città statunitensi hanno chiamato "tasse sul peccato").

Il famigerato sistema "Single-Payer

In un sistema a pagamento unico, il governo finanzia un tipo di copertura sanitaria universale (il che significa che il governo è un fornitore di assicurazione sanitaria), ma la maggior parte dell'assistenza sanitaria è in realtà fornita da enti privati. Gli ospedali sono in genere di proprietà privata (anche se potrebbero esserci alcuni ospedali gestiti dal governo) e i medici gestiscono i propri studi.

Il Canada (che in realtà non è una nazione europea, ma è ancora sotto il dominio della Regina Elisabetta) rientra in questa categoria. I cittadini spesso acquistano piani assicurativi privati (se il loro reddito lo consente) per integrare l'assistenza sanitaria fornita dal governo.

Di fatto, circa due terzi della popolazione acquistano un qualche tipo di polizza integrativa o si iscrivono all'assistenza sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro che "copre servizi come le cure oculistiche e dentistiche, i farmaci su prescrizione, i servizi di riabilitazione, l'assistenza domiciliare e le camere private negli ospedali". Non sono invece disponibili polizze che duplichino essenzialmente i servizi medici e ospedalieri (come la copertura duale in America).

Assistenza sanitaria universale gestita dal governo

Anche se non è del tutto esatto, quando la maggior parte degli americani pensa all'assistenza sanitaria in Europa, pensa a un sistema socializzato. In questo tipo di sistema sanitario, il governo ha il controllo sia dell'assicurazione sanitaria sia dei fornitori del settore. Il governo è essenzialmente l'unico fornitore di assicurazione sanitaria. Inoltre, gestisce (e possiede) gli ospedali e impiega gli operatori sanitari, come i medici.

Gran Bretagna, Francia, Italia, Norvegia, Spagna e Svezia utilizzano varianti di questo sistema. Ogni cittadino è iscritto al sistema sanitario nazionale e buona parte dei servizi medici sono forniti gratuitamente da medici dipendenti del governo.

In alcuni di questi Paesi (se non in tutti) c'è spazio per le compagnie assicurative private e per i medici che gestiscono studi privati. Naturalmente, solo chi può permetterselo può acquistare polizze integrative o pagare per vedere medici non impiegati dal governo. Nella maggior parte dei casi, queste polizze sono utilizzate per procedure elettive e i medici sono specialisti non inclusi nel sistema governativo (anche se ci sono specialisti all'interno del sistema).

La Francia, ad esempio, ha un consistente sistema privato che si affianca al sistema di assicurazione sanitaria obbligatorio (SHI). Molti cittadini francesi ottengono l'idoneità per l'SHI attraverso il lavoro, ma gli studenti, i pensionati e i disoccupati che erano precedentemente occupati (e le loro famiglie) ottengono l'idoneità all'SHI come beneficio. È raro che ai singoli individui venga concessa l'esenzione dall'SHI.

L'assicurazione sanitaria privata può essere acquistata anche come integrazione al sistema sanitario nazionale. In genere, queste polizze aiutano a coprire i costi dei "copayments per le cure abituali, il balance billing e le cure oculistiche e dentistiche ([che sono] minimamente coperte dall'SHI)". Spesso queste polizze vengono acquistate attraverso i datori di lavoro e hanno diversi gradi di qualità che dipendono, in parte, dal settore in cui opera il datore di lavoro. Alcune possono essere più costose e fornire prestazioni migliori, mentre chi non può permettersi tali polizze può finire per pagare di più.

Ma la Francia non voleva che alcune persone potessero accedere a cure migliori di altre, poiché parte dello scopo della copertura universale è che tutti abbiano uguale accesso a cure di qualità. Per questo motivo, nel 2013 i legislatori hanno approvato una legge per contribuire a "ridurre le disuguaglianze nella copertura derivanti da variazioni nell'accesso e nella qualità" delle polizze private.

La legge prevedeva che entro il 2016 tutti i dipendenti avrebbero dovuto dividere il costo (50-50) dell'assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro, che avrebbe contribuito a coprire fino al 125% dei costi dentistici e 100 euro dei costi visivi (anche in questo caso, tipicamente non a carico dell'SHI). 

Questo tipo di sistema è essenzialmente il modo in cui sono strutturati i concetti di Medicare, Medicaid e l'assistenza sanitaria degli Affari dei Veterani. L'assicurazione sanitaria di base è fornita dal governo e le polizze integrative possono essere acquistate da assicuratori privati, se disponibili – anche se, poiché Medicaid è destinato a cittadini con un reddito molto basso, si presume che gli iscritti non siano in grado di permettersi le integrazioni.

In molti sistemi sanitari europei che prevedono la stipula di polizze private, la struttura è simile a quella a cui sono abituati gli americani, in quanto gli assicurati sono responsabili della coassicurazione, dei copay e del balance billing.

Privatizzato, ma regolamentato

Un'altra variante dell'assistenza sanitaria in Europa è il sistema tedesco, che probabilmente offre il maggior numero di opzioni in termini di privatizzazione e opzioni pubbliche. I cittadini occupati che guadagnano meno di 57.600 euro all'anno (circa 66.900 dollari) devono essere iscritti all'assicurazione sanitaria pubblica tedesca (come in Francia, chiamata assicurazione sanitaria obbligatoria, o SHI). Anche le persone a carico e i coniugi (se non occupati) sono coperti senza costi aggiuntivi.

Chi guadagna più di questa cifra può evitare il sistema pubblico per acquistare un'assicurazione sanitaria privata, anche se la grande maggioranza dei tedeschi sceglie di mantenere l'opzione pubblica. Le principali eccezioni a questa regola sono i lavoratori autonomi e i dipendenti pubblici, che sono i maggiori acquirenti di assicurazioni private.

In che modo l'assistenza sanitaria in Europa è simile al sistema sanitario degli Stati Uniti con l'Affordable Care Act

I Paesi Bassi e la Svizzera hanno sistemi molto simili all'Affordable Care Act (ACA) americano, in quanto l'assicurazione sanitaria è obbligatoria (e rigorosamente applicata) per tutti i cittadini, ma l'assicurazione non è fornita dal governo. I cittadini sono liberi di acquistare l'assicurazione attraverso qualsiasi compagnia scelgano. Proprio come nell'ACA, i premi assicurativi sono parzialmente finanziati da sussidi forniti dal governo (attraverso le tasse), in modo che le polizze siano davvero accessibili a tutti.

Poiché ogni cittadino deve ottenere legalmente un'assicurazione sanitaria attraverso una banca, nel caso in cui stia accendendo un mutuo o altri prestiti consistenti, o una compagnia assicurativa, nessun assicuratore è autorizzato a rifiutare qualcuno per qualsiasi motivo. Le polizze integrative sono meno regolamentate, in quanto non sono obbligatorie per legge, per cui è possibile che venga negata la copertura di tali polizze in base alle informazioni e all'anamnesi sanitaria.

Questo modello prevede alcune spese vive, come la franchigia, il rimborso e i ticket, ma i costi non si avvicinano a quelli che pagano gli americani e il sistema è molto più semplice.

In Svizzera, le franchigie possono variare da 300 franchi svizzeri (CHF, attualmente simili ai dollari statunitensi) a 2.500 franchi svizzeri (i piani con franchigie più elevate comportano premi più bassi). Dopo aver raggiunto la franchigia, c'è un costo forfettario di coassicurazione del 10% per tutti i servizi e le prescrizioni, con l'eccezione di un costo di coassicurazione del 20% per le prescrizioni di marca (per le quali è disponibile un'alternativa generica) e i ricoveri ospedalieri, pari a 15 franchi svizzeri al giorno (in base ai dati del 2015). Tuttavia, la coassicurazione è limitata a 700 franchi per gli adulti e a 350 franchi per i bambini di età inferiore ai 18 anni.

Cosa significa per le prestazioni fornite dal datore di lavoro

I benefit per i dipendenti hanno ancora un posto in Europa, ma certamente non nella misura in cui lo hanno in America. Nella maggior parte dei casi, l'assistenza sanitaria in Europa (indipendentemente dal tipo di sistema) copre solo le cure mediche e, in alcuni casi, anche le cure mediche di base. Nei Paesi in cui le assicurazioni e l'assistenza sanitaria sono almeno parzialmente privatizzate (e dove è legale farlo), alcune compagnie offrono assicurazioni sanitarie sponsorizzate dal datore di lavoro per integrare le polizze obbligatorie del governo.

Questi tipi di piani includono spesso assicurazioni dentistiche o per la vista, polizze che ampliano la rete di medici o i servizi coperti (come la salute mentale), o piani a premio che portano gli iscritti in prima fila per le procedure elettive o non urgenti.

L'assistenza sanitaria in Europa è migliore di quella degli Stati Uniti?

Se l'assistenza sanitaria in Europa sia davvero "migliore" dipende semplicemente da come la si guarda e dal metro di misura utilizzato. Una delle principali lamentele della copertura di tipo universale è il tempo di attesa per le visite mediche non urgenti (questo è particolarmente vero in Canada). Gli oppositori di questi sistemi di solito elencano questo aspetto come una delle ragioni principali per cui vogliono mantenere il sistema statunitense esistente.

Tuttavia, la maggior parte delle persone che vivono in Paesi che offrono tali sistemi li preferisce di gran lunga a quelli con cui hanno a che fare i cittadini americani. Magari devono aspettare qualche giorno per vedere un medico, ma non hanno nemmeno molte spese vive associate all'assistenza sanitaria e, quando le hanno, sono sostanzialmente inferiori a quelle che pagano gli americani.

Una foto di farmaci su un tavolo accanto alla valuta europea. In Francia, ad esempio, il costo di una notte in ospedale è di 18 euro, mentre in America è difficile ottenere una prescrizione per 18 dollari, figuriamoci se si tratta di un ricovero ospedaliero. Una notte in un ospedale americano potrebbe facilmente costare agli assicurati migliaia di dollari. 

L'altro grande svantaggio che i detrattori dell'assistenza universale sollevano è l'aumento delle tasse. L'onere fiscale associato all'assistenza sanitaria in Europa varia da Paese a Paese, ma in alcuni luoghi i cittadini rinunciano a metà del loro stipendio. Agli americani sembra una cifra elevata – e lo è sicuramente – ma in molti casi l'importo che questi cittadini pagano in tasse è simile o uguale a quello che gli americani pagano per le tasse più i premi dell'assicurazione sanitaria. Quindi, alla fine, i loro stipendi potrebbero essere simili, ma gli europei avrebbero meno spese vive, mentre gli americani avrebbero più copays, coinsurance e deductibles che pendono sulle loro teste.

E naturalmente c'è l'argomento che il capitalismo ha dato spazio all'innovazione medica e alla concorrenza tra i ricercatori e i sistemi ospedalieri americani. Alcuni dei migliori ospedali del mondo si trovano negli Stati Uniti: la Cleveland Clinic, la Johns Hopkins, la Mayo Clinic e il Massachusetts General, per citarne alcuni.

È giusto dire che nessun sistema è perfetto. L'assistenza sanitaria in Europa ha punti di forza che il sistema statunitense non ha, e viceversa. Ogni Paese deve trovare un sistema che funzioni al meglio, il che richiede tempo e, dato che gli Stati Uniti sono ancora piuttosto giovani rispetto alla maggior parte dei Paesi europei, è probabile che abbiamo ancora molta strada da fare per determinare ciò che funziona meglio per noi.